服薬情報提供書
川棚医療センター、長崎医療センター、嬉野医療センターからの処方箋について患者さんの服薬状況を報告する
「服薬情報提供書」を作成しました。薬剤部へのFAX番号を記載してます。
川棚医療センターへの報告様式
長崎医療センターへの報告様式
＜ 文書送信先 ＞
＊できるだけ所定の様式を用い、何に関する報告か一目でわかるようにタイトルを付けて
送信お願いします。
| 報告内容 | 報告様式 |
| 送信先：薬剤部（FAX：0957-50-1888）
（注）残薬に関する内容で化学療法に関わるもの以外はFAXコーナーへ |
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| 服薬情報提供書（トレーシングレポート）（※1）
化学療法に関わるもの |
📄服薬情報提供書（化学療法用） |
| 服薬情報提供書（トレーシングレポート）（※1）
化学療法以外 |
📄服薬情報提供書（その他） |
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送信先：FAXコーナー（FAX：0957-52-0320） |
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| 残薬調整に関する報告 （※2） | |
| 吸入薬指導加算に係る報告
（※文書またはお薬手帳により連絡） |
📄吸入指導評価表 |
| 調剤後薬剤管理指導加算に係る報告 | 📄調剤後薬剤管理指導加算に係る報告書 |
| 患者の重複投薬等に係る報告
（服用薬剤調整支援料にかかるもの） |
📄患者の重複投薬等に係る報告書 |
| 経管投薬支援料に係る報告
（※必要に応じて） |
📄経管投薬支援料に係る報告書 |
| 疑義照会で処方変更となったものの報告（※2） | |
| 事前合意した疑義照会簡略化に基づいた変更調剤の報告（※2） | |
| 訪問管理指導報告書（在宅に関する報告書） | |
| 入院前の患者の服薬状況等に係る情報提供書
（※病院から依頼があった場合のみ使用） |
📄入院前の患者の服薬状況等に係る情報提供書 |
| 送信不要 | |
| 後発医薬品変更報告書 | |
| 一般名処方調剤報告書 | |
| ※1）
所定の様式を用い、以下の点に注意して記載する。 |
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※2） 処方箋原本のコピーに調整内容がわかるように記載する。 |
